有险企将特药险异化为卖药 监管责令限期自查

来源：证券日报 冷翠华

8月9日，有险记者从业内获悉，特药银保监会财险部下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的险异限期通报》，直指部分财险公司特药险存在两大问题：一是卖药公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合基本保险原理；二是监管相关公司风险管控缺失。

“部分公司短期健康险业务急速增长，责令自查且基本集中于同一类业务模式。有险”银保监会在通报中指出。特药某险企内部人士对《证券日报》记者表示，险异限期结合通报的卖药具体内容看，该项短期健康险主要是监管指险企的特药险业务。具体来看，责令自查部分险企与拥有互联网医院、有险健康科技公司、特药保险经纪公司关联公司的险异限期相关业务集群开展合作的过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。

在实际开展业务时，一些险企通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求。部分险企由于保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款的间隔时间较短，且险企未参与核心风险管理环节，其相关业务持续亏损。

“这种业务模式名为销售保险，实际上成了药品销售的一环，药厂、第三方平台和保险公司将药品销售包装成了保险产品。”上述人士对记者表示，这种模式下，第三方平台主要负责寻找患者资源，险企收取保费之后再将费用支付给药厂，基本只发挥通道作用。一般特药险不承保已确诊患者后期的治疗费用，且设置一段时期的等待期，而特药险异化之后，险企承保客户确诊疾病的后期药品费用，且不设等待期，由此，药厂可以通过第三方平台和险企获得患者资源，第三方平台收取中介费，险企则获得一定的保费，这种模式违背了保险的基本原理。

银保监会指出，险企使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，存在两大问题和风险：一是险企承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试；二是险企风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，险企不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。银保监会表示，将对相关公司采取监管措施。

另一位业内人士表示，为推动业务转型，不少财险公司发力短期健康险业务，这种业务单均体量小、业务件数多，险企多与第三方机构进行合作，以获得客户资源，做大业务规模。现实中，有的特药险不提供直接的费用补偿，而是为参保人提供药品本身、用药指导，以及药品配送等一系列服务，这也为特药险业务异化提供了可能。

根据财产险备案产品目录查询结果，目前至少有35家财险公司有特药险业务。银保监会通报要求，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，且于8月19日前向监管部门报送自查整改报告。

银保监会最新发布的统计数据显示，上半年，财险公司的健康险（皆为短期健康险）保费收入达1156亿元，同比增长15.4%，明显高于财险公司9.4%的整体业务增速，也高于全行业整体健康险保费4%的增速。